AMA ENERGIA ZERO onlus

Domanda di ammissione ad associato

 

Il/la sottoscritto/a  .......................................................................................................................

nato/a  a                 ............................................., prov. ...................., il ......................................

residente a            ........................................................, prov. .................., cap ........................

in via                       ........................................................................................................................

codice fiscale       ........................................................................................................................

n. tel.                      ............................................................, n. cell. .............................................

e mail                    ........................................................................................................................

 

con la presente chiedo l'ammissione quale associato di AMA ENERGIA ZERO onlus.

A tal fine dichiaro:

- di aver preso visione dello Statuto dell'associazione, condividendone i principi ed il contenuto;

- l'insussistenza di incompatibilità con le previsioni statutarie inerenti gli associati;

- di impegnarmi a rispettare le delibere degli organi sociali dell'associazione.

 

La quota per l'anno 2013 è fissata in 15,00€ e può essere versata con le seguenti modalità:

1) bonifico bancario o postale alle seguenti coordinate bancarie:

beneficiario: "AMA ENERGIA ZERO onlus";

codice Iban: IT26V0316501600000110483245;

causale: "quota associativa 2012"

2) attraverso paypal sul nostro sito;

3) in contanti al segretario incaricato.

 

La domanda deve essere inoltrata all'indirizzo Questo indirizzo e-mail è protetto dallo spam bot. Abilita Javascript per vederlo. .

 

Luogo, data e firma    .......................................................................

 

 

Informativa ex art. 13 DLgs 196/2003

La nostra associazione tratterà i suoi dati personali, nel rispetto del Codice in materia di protezione dei dati personali, garantendo la sua riservatezza e la protezione dei dati.

Finalità e modalità del trattamento.   I dati saranno utilizzati, dalle persone incaricate dall'Associazione, esclusivamente per lo svolgimento dell’attività istituzionale dell’Associazione, per la corrispondenza e la rintracciabilità, la gestione del servizio e l’adempimento degli obblighi di legge. I dati non saranno comunicati a terzi né saranno diffusi, salve le necessarie comunicazioni di legge, e saranno contenuti negli archivi cartacei e nelle banche dati informatiche dell’Associazione, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal Codice.

Dati sensibili.    Il trattamento dei Suoi dati, se "sensibili" (ovvero quei dati "idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale" ), sarà effettuato nei limiti di cui alle autorizzazioni del Garante n. 2/05 e n. 3/05, e loro successive modifiche. I dati sanitari non potranno essere diffusi.

Diritti dell’interessato.   Ai sensi dell’art. 7 del Codice ha il diritto di conoscere, aggiornare, rettificare, integrare, cancellare i dati, ottenere la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché opporsi per motivi legittimi al trattamento dei dati, scrivendo all’Associazione.

Titolare del trattamento è l’associazione "AMA ENERGIA ZERO onlus", con sede in Mantova (MN),  via L. Gandolfo civ. n. 10.

Il titolare (Il Presidente);

Annaloro Michele

  

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………… nella qualità di interessato ai sensi dell’art. 4, comma 1, lett. i) D.Lgs. n. 196/03

RICEVUTA L’INFORMATIVA DI CUI ALL’ART. 13 D.LGS. N. 196/03 AUTORIZZA / DA' IL CONSENSO al trattamento dei suoi dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs.n. 169/03 al trattamento dei suoi dati personali sensibili, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs.n. 169/03 e delle autorizzazioni del Garante per la Protezione dei Dati Personali n. 2/05 e n. 3/05.

Luogo, data, firma ......................................................................................

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